Η παραδοσιακή ανατομή πτώσης βρίσκεται σε πτώση, ενώ τα μοντέλα πλαστοποίησης και τρισδιάστατων εκτυπωμένων (3DP) κερδίζουν δημοτικότητα ως εναλλακτική λύση στις παραδοσιακές μεθόδους διδασκαλίας της ανατομίας. Δεν είναι σαφές ποια είναι τα πλεονεκτήματα και οι αδυναμίες αυτών των νέων εργαλείων και πώς μπορεί να επηρεάσουν την εμπειρία της ανατομίας των μαθητών, η οποία περιλαμβάνει τέτοιες ανθρώπινες αξίες όπως σεβασμό, φροντίδα και ενσυναίσθηση.
Αμέσως μετά την τυχαιοποιημένη μελέτη διασταύρωσης, προσκλήθηκαν 96 μαθητές. Χρησιμοποιήθηκε ρεαλιστικός σχεδιασμός για να διερευνηθεί οι μαθησιακές εμπειρίες χρησιμοποιώντας ανατομικά πλαστικοποιημένα και 3D μοντέλα της καρδιάς (στάδιο 1, n = 63) και λαιμό (στάδιο 2, n = 33). Διεξήχθη επαγωγική θεματική ανάλυση με βάση 278 αναθεωρήσεις ελεύθερων κειμένων (αναφερόμενες σε πλεονεκτήματα, αδυναμίες, περιοχές βελτίωσης) και κατά λέξη μεταγραφών ομάδων εστίασης (n = 8) για την εκμάθηση της ανατομίας χρησιμοποιώντας αυτά τα εργαλεία.
Τέσσερα θέματα εντοπίστηκαν: η αντιληπτή αυθεντικότητα, η θεμελιώδης κατανόηση και η πολυπλοκότητα, η στάση του σεβασμού και της φροντίδας, η πολυτροπικότητα και η ηγεσία.
Σε γενικές γραμμές, οι μαθητές θεώρησαν ότι τα πλαστικά δείγματα ήταν πιο ρεαλιστικά και επομένως αισθάνθηκαν πιο σεβαστά και φροντισμένα από τα μοντέλα 3DP, τα οποία ήταν ευκολότερα στη χρήση και καλύτερα προσαρμοσμένα για την εκμάθηση της βασικής ανατομίας.
Η ανθρώπινη αυτοψία υπήρξε μια τυποποιημένη μέθοδος διδασκαλίας που χρησιμοποιείται στην ιατρική εκπαίδευση από τον 17ο αιώνα [1, 2]. Ωστόσο, λόγω της περιορισμένης πρόσβασης, το υψηλό κόστος συντήρησης του πτώματος [3, 4], η σημαντική μείωση του χρόνου κατάρτισης ανατομίας [1, 5] και των τεχνολογικών εξελίξεων [3, 6], τα μαθήματα ανατομίας που διδάσκονται χρησιμοποιώντας παραδοσιακές μεθόδους ανατομής είναι σε παρακμή σε μείωση . Αυτό ανοίγει νέες δυνατότητες για την έρευνα νέων μεθόδων και εργαλείων διδασκαλίας, όπως πλαστινοποιημένα ανθρώπινα δείγματα και μοντέλα 3D τυπωμένων (3DP) [6,7,8].
Κάθε ένα από αυτά τα εργαλεία έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Τα επιμεταλλωμένα δείγματα είναι ξηρά, άοσμο, ρεαλιστικά και μη επικίνδυνα [9,10,11], καθιστώντας τα ιδανικά για διδασκαλία και εμπλοκή των μαθητών στη μελέτη και την κατανόηση της ανατομίας. Ωστόσο, είναι επίσης άκαμπτες και λιγότερο ευέλικτες [10, 12], έτσι θεωρείται ότι είναι πιο δύσκολο να χειριστούν και να φτάσουν σε βαθύτερες δομές [9]. Όσον αφορά το κόστος, τα πλαστικοποιημένα δείγματα είναι γενικά πιο ακριβά για την αγορά και τη διατήρηση των μοντέλων 3DP [6,7,8]. Από την άλλη πλευρά, τα μοντέλα 3DP επιτρέπουν διαφορετικές υφές [7, 13] και χρώματα [6, 14] και μπορούν να αντιστοιχιστούν σε συγκεκριμένα μέρη, τα οποία βοηθούν τους μαθητές να εντοπίσουν, να διακρίνουν και να θυμούνται σημαντικές δομές, αν και αυτό φαίνεται λιγότερο ρεαλιστικό από το πλαστικοποιημένο δείγματα.
Ορισμένες μελέτες εξέτασαν τα μαθησιακά αποτελέσματα/την απόδοση διαφόρων τύπων ανατομικών οργάνων όπως πλαστικοποιημένα δείγματα, 2D εικόνες, υγρά τμήματα, πίνακες ανατομής (Anatomage Inc., San Jose, CA) και 3DP [11, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21]. Ωστόσο, τα αποτελέσματα διέφεραν ανάλογα με την επιλογή του εκπαιδευτικού μέσου που χρησιμοποιείται στις ομάδες ελέγχου και παρέμβασης, καθώς και ανάλογα με τις διαφορετικές ανατομικές περιοχές [14, 22]. Για παράδειγμα, όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με υγρή ανατομή [11, 15] και πίνακες αυτοψίας [20], οι μαθητές ανέφεραν ικανοποίηση ανώτερης μάθησης και στάσεις απέναντι σε πλαστινοποιημένα δείγματα. Ομοίως, η χρήση των μοτίβων πλαστοποίησης αντικατοπτρίζει το θετικό αποτέλεσμα της αντικειμενικής γνώσης των μαθητών [23, 24].
Τα μοντέλα 3DP χρησιμοποιούνται συχνά για τη συμπλήρωση παραδοσιακών μεθόδων διδασκαλίας [14,17,21]. Loke et αϊ. (2017) ανέφεραν σχετικά με τη χρήση του μοντέλου 3DP για να κατανοήσουν τις συγγενείς καρδιακές παθήσεις σε έναν παιδίατρο [18]. Αυτή η μελέτη έδειξε ότι η ομάδα 3DP είχε ικανοποίηση ανώτερης μάθησης, καλύτερη κατανόηση του Tetrad της Fallot και βελτιωμένη ικανότητα διαχείρισης ασθενών (αυτο-αποτελεσματικότητα) σε σύγκριση με την ομάδα απεικόνισης 2D. Η μελέτη της ανατομίας του αγγειακού δέντρου και της ανατομίας του κρανίου χρησιμοποιώντας μοντέλα 3DP παρέχει την ίδια ικανοποίηση μάθησης με τις 2D εικόνες [16, 17]. Αυτές οι μελέτες έχουν δείξει ότι τα μοντέλα 3DP είναι ανώτερα από 2D εικονογραφήσεις όσον αφορά την ικανοποίηση μάθησης που αντιλαμβάνεται τους μαθητές. Ωστόσο, οι μελέτες που συγκρίνουν συγκεκριμένα τα μοντέλα πολλαπλών υλικών 3DP με πλαστικοποιημένα δείγματα είναι περιορισμένα. Mogali et αϊ. (2021) χρησιμοποίησε το μοντέλο πλαστοποίησης με τα μοντέλα καρδιάς και λαιμού 3DP και ανέφερε παρόμοια αύξηση της γνώσης μεταξύ ελέγχου και πειραματικών ομάδων [21].
Ωστόσο, απαιτούνται περισσότερα στοιχεία για να αποκτηθεί μια βαθύτερη κατανόηση του γιατί η εμπειρία μάθησης των μαθητών εξαρτάται από την επιλογή των ανατομικών οργάνων και των διαφόρων τμημάτων του σώματος και των οργάνων [14, 22]. Οι ανθρωπιστικές αξίες είναι μια ενδιαφέρουσα πτυχή που μπορεί να επηρεάσει αυτήν την αντίληψη. Αυτό αναφέρεται στον σεβασμό, τη φροντίδα, την ενσυναίσθηση και τη συμπόνια που αναμένεται από τους μαθητές που γίνονται γιατροί [25, 26]. Οι ανθρωπιστικές αξίες έχουν αναζητηθεί παραδοσιακά σε αυτοψίες, καθώς οι μαθητές διδάσκονται να συνειδητοποιούν και να φροντίζουν για δωρεά πτώματα και επομένως η μελέτη της ανατομίας έχει πάντοτε ένα ιδιαίτερο μέρος [27, 28]. Ωστόσο, αυτό σπάνια μετριέται σε εργαλεία πλαστικοποίησης και 3DP. Σε αντίθεση με τις ερωτήσεις της έρευνας Likert, οι ποιοτικές μεθόδους συλλογής δεδομένων, όπως οι συζητήσεις της ομάδας εστίασης και οι ερωτήσεις ανοικτής έρευνας, παρέχουν πληροφορίες σχετικά με τα σχόλια των συμμετεχόντων γραμμένα με τυχαία σειρά για να εξηγήσουν τον αντίκτυπο των νέων εργαλείων μάθησης στην μαθησιακή τους εμπειρία.
Έτσι, αυτή η έρευνα στοχεύει να απαντήσει στο πώς οι μαθητές αντιλαμβάνονται την ανατομία διαφορετικά όταν τους δοθούν εργαλεία (πλαστικοποίηση) έναντι φυσικών 3D τυπωμένων εικόνων για να μάθουν την ανατομία;
Για να απαντήσουν στις παραπάνω ερωτήσεις, οι μαθητές έχουν την ευκαιρία να αποκτήσουν, να συσσωρεύσουν και να μοιράζονται ανατομικές γνώσεις μέσω της αλληλεπίδρασης και της συνεργασίας της ομάδας. Αυτή η έννοια είναι σε καλή συμφωνία με την κονστρουκτιβιστική θεωρία, σύμφωνα με την οποία τα άτομα ή οι κοινωνικές ομάδες δημιουργούν ενεργά και μοιράζονται τις γνώσεις τους [29]. Τέτοιες αλληλεπιδράσεις (για παράδειγμα, μεταξύ των συνομηλίκων, μεταξύ των μαθητών και των εκπαιδευτικών) επηρεάζουν την ικανοποίηση της μάθησης [30, 31]. Ταυτόχρονα, η μαθησιακή εμπειρία των μαθητών θα επηρεαστεί επίσης από παράγοντες όπως η ευκολία μάθησης, το περιβάλλον, οι μεθόδους διδασκαλίας και το περιεχόμενο μαθημάτων [32]. Στη συνέχεια, αυτά τα χαρακτηριστικά μπορούν να επηρεάσουν τη μάθηση των μαθητών και την κυριαρχία των θεμάτων που τους ενδιαφέρουν [33, 34]. Αυτό μπορεί να σχετίζεται με τη θεωρητική προοπτική της ρεαλιστικής επιστημολογίας, όπου η αρχική συγκομιδή ή η διατύπωση της προσωπικής εμπειρίας, της νοημοσύνης και των πεποιθήσεων μπορούν να καθορίσουν την επόμενη πορεία δράσης [35]. Η ρεαλιστική προσέγγιση σχεδιάζεται προσεκτικά για τον εντοπισμό σύνθετων θεμάτων και της ακολουθίας τους μέσω συνεντεύξεων και ερευνών, ακολουθούμενη από θεματική ανάλυση [36].
Τα δείγματα πτωμάτων θεωρούνται συχνά σιωπηλοί μέντορες, καθώς θεωρούνται σημαντικά δώρα προς όφελος της επιστήμης και της ανθρωπότητας, εμπνέοντας σεβασμό και ευγνωμοσύνη από τους μαθητές στους δωρητές τους [37, 38]. Προηγούμενες μελέτες έχουν αναφέρει παρόμοιες ή υψηλότερες αντικειμενικές βαθμολογίες μεταξύ της ομάδας πτωμάτων/πλαστοποίησης και της ομάδας 3DP [21, 39], αλλά δεν ήταν σαφές εάν οι μαθητές μοιράζονται την ίδια μαθησιακή εμπειρία, συμπεριλαμβανομένων των ανθρωπιστικών αξιών μεταξύ των δύο ομάδων. Για περαιτέρω έρευνα, η μελέτη αυτή χρησιμοποιεί την αρχή του ρεαλισμού [36] για να εξετάσει την μαθησιακή εμπειρία και τα χαρακτηριστικά των μοντέλων 3DP (χρώμα και υφή) και να τα συγκρίνει με πλαστινοποιημένα δείγματα βασισμένα στην ανατροφοδότηση των μαθητών.
Οι αντιλήψεις των σπουδαστών μπορούν στη συνέχεια να επηρεάσουν τις αποφάσεις των εκπαιδευτικών σχετικά με την επιλογή κατάλληλων εργαλείων ανατομίας που βασίζονται σε αυτό που είναι και δεν είναι αποτελεσματικό για τη διδασκαλία της ανατομίας. Αυτές οι πληροφορίες μπορούν επίσης να βοηθήσουν τους εκπαιδευτικούς να εντοπίσουν τις προτιμήσεις των μαθητών και να χρησιμοποιήσουν τα κατάλληλα εργαλεία ανάλυσης για να βελτιώσουν τη μαθησιακή τους εμπειρία.
Αυτή η ποιοτική μελέτη στοχεύει να διερευνήσει αυτό που οι μαθητές θεωρούν ότι είναι μια σημαντική μαθησιακή εμπειρία χρησιμοποιώντας πλαστικοποιημένα δείγματα καρδιάς και αυχένα σε σύγκριση με μοντέλα 3DP. Σύμφωνα με μια προκαταρκτική μελέτη από τους Mogali et al. Το 2018, οι μαθητές θεωρούσαν ότι τα πλαστικά δείγματα είναι πιο ρεαλιστικά από τα μοντέλα 3DP [7]. Ας υποθέσουμε λοιπόν:
Δεδομένου ότι δημιουργήθηκαν πλαστιοποίησης από πραγματικά πτώματα, οι μαθητές αναμένεται να δουν πλαστιοποίηση πιο θετικά από τα μοντέλα 3DP όσον αφορά την αυθεντικότητα και την ανθρωπιστική αξία.
Αυτή η ποιοτική μελέτη σχετίζεται με δύο προηγούμενες ποσοτικές μελέτες [21, 40] επειδή τα δεδομένα που παρουσιάστηκαν και στις τρεις μελέτες συλλέχθηκαν ταυτόχρονα από το ίδιο δείγμα συμμετεχόντων φοιτητών. Το πρώτο άρθρο έδειξε παρόμοια αντικειμενικά μέτρα (βαθμολογίες δοκιμών) μεταξύ των ομάδων πλαστικοποίησης και 3DP [21] και το δεύτερο άρθρο χρησιμοποίησε ανάλυση παράγοντα για την ανάπτυξη ενός ψυχομετρικά επικυρωμένου οργάνου (τέσσερις παράγοντες, 19 στοιχεία) για τη μέτρηση των εκπαιδευτικών δομών όπως η ικανοποίηση της μάθησης, Η αυτο-αποτελεσματικότητα, οι ανθρωπιστικές αξίες και οι περιορισμοί των μέσων μάθησης [40]. Αυτή η μελέτη εξέτασε τις συζητήσεις υψηλής ποιότητας ανοικτών και ομάδων εστίασης για να μάθει τι οι μαθητές θεωρούν σημαντικό όταν μαθαίνουν ανατομία χρησιμοποιώντας πλαστικά δείγματα και τρισδιάστατα τυπωμένα μοντέλα. Έτσι, η μελέτη αυτή διαφέρει από τα προηγούμενα δύο άρθρα όσον αφορά τους ερευνητικούς στόχους/ερωτήσεις, τα δεδομένα και τις μεθόδους ανάλυσης για να αποκτήσουν πληροφορίες σχετικά με την ποιοτική ανατροφοδότηση των μαθητών (δωρεάν σχόλια κειμένου συν τη συζήτηση ομάδας εστίασης) στη χρήση εργαλείων 3DP σε σύγκριση με πλαστικοποιημένα δείγματα. Αυτό σημαίνει ότι η παρούσα μελέτη επιλύει θεμελιωδώς ένα διαφορετικό ερευνητικό ερώτημα από τα δύο προηγούμενα άρθρα [21, 40].
Στο ίδρυμα του συγγραφέα, η ανατομία ενσωματώνεται σε συστηματικά μαθήματα όπως καρδιοπνευμονική, ενδοκρινολογία, μυοσκελετική κλπ., Κατά τα πρώτα δύο χρόνια του πενταετούς προγράμματος Bachelor of Medicine και Bachelor of Surgery (MBBS). Τα δείγματα με λείανση, τα πλαστικά μοντέλα, οι ιατρικές εικόνες και τα εικονικά μοντέλα 3D χρησιμοποιούνται συχνά αντί για ανατομή ή υγρή ανατομή για να υποστηρίξουν τη γενική πρακτική ανατομίας. Οι ομαδικές συνεδρίες μελέτης αντικαθιστούν τις παραδοσιακές διαλέξεις που διδάσκονται με έμφαση στην εφαρμογή των αποκτώμενων γνώσεων. Στο τέλος κάθε μονάδας συστήματος, πάρτε μια ηλεκτρονική δοκιμή πρακτικής ανατομίας που περιλαμβάνει 20 μεμονωμένες καλύτερες απαντήσεις (SBAs) που καλύπτει τη γενική ανατομία, την απεικόνιση και την ιστολογία. Συνολικά, διεξήχθησαν πέντε διαμορφωτικές δοκιμές κατά τη διάρκεια του πειράματος (τρεις κατά το πρώτο έτος και δύο στο δεύτερο έτος). Η συνδυασμένη ολοκληρωμένη γραπτή αξιολόγηση για τα έτη 1 και 2 περιλαμβάνει δύο έγγραφα, το καθένα που περιέχει 120 SBAs. Η ανατομία γίνεται μέρος αυτών των αξιολογήσεων και το σχέδιο αξιολόγησης καθορίζει τον αριθμό των ανατομικών ερωτήσεων που πρέπει να συμπεριληφθούν.
Προκειμένου να βελτιωθεί ο λόγος σπουδαστών προς δείγμα, μελετήθηκαν εσωτερικά μοντέλα 3DP που βασίζονται σε πλαστίνα δείγματα για τη διδασκαλία και την εκμάθηση της ανατομίας. Αυτό παρέχει την ευκαιρία για την καθιέρωση της εκπαιδευτικής αξίας των νέων μοντέλων 3DP σε σύγκριση με τα πλαστινοποιημένα δείγματα προτού να συμπεριληφθούν επισήμως στο πρόγραμμα σπουδών ανατομίας.
Σε αυτή τη μελέτη, πραγματοποιήθηκε υπολογιστική τομογραφία (CT) (64-slice Somatom Definition Flash CT Scanner, Siemens Healthcare, Erlangen, Γερμανία) πραγματοποιήθηκε σε πλαστικά μοντέλα της καρδιάς (μία ολόκληρη καρδιά και μία καρδιά σε διατομή) και το κεφάλι και το λαιμό ( ένα ολόκληρο και ένα μεσαίο επίπεδο-λαιμό κεφαλής) (Εικ. 1). Οι εικόνες ψηφιακής απεικόνισης και επικοινωνιών στην ιατρική (DICOM) αποκτήθηκαν και φορτώθηκαν σε 3D Slicer (εκδόσεις 4.8.1 και 4.10.2, Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ, Βοστώνη, Μασαχουσέτη) για δομική κατάτμηση με τύπο όπως οι μύες, οι αρτηρίες, τα νεύρα και τα οστά . Τα κατακερματισμένα αρχεία φορτώθηκαν σε Materizize Magics (έκδοση 22, υλοποιούν NV, Leuven, Βέλγιο) για να αφαιρέσουν τα κελύφη θορύβου και τα μοντέλα εκτύπωσης αποθηκεύτηκαν σε μορφή STL, τα οποία στη συνέχεια μεταφέρθηκαν σε έναν εκτυπωτή Objet 500 Connex3 Polyjet (Stratasys, Eden, Eden Prairie, MN) για τη δημιουργία 3D ανατομικών μοντέλων. Φωτογραφικές ρητίνες και διαφανή ελαστομερή (Veroyellow, Veromagenta και Tangoplus) Harden στρώμα με στρώμα κάτω από τη δράση της ακτινοβολίας UV, δίνοντας σε κάθε ανατομική δομή τη δική του υφή και χρώμα.
Τα εργαλεία μελέτης ανατομίας που χρησιμοποιήθηκαν σε αυτή τη μελέτη. Αριστερά: λαιμός; Δεξιά: Επίτροπος και 3D τυπωμένη καρδιά.
Επιπλέον, το σύστημα ανερχόμενης αορτής και στεφανιαίου συστήματος επιλέχθηκαν από ολόκληρο το μοντέλο της καρδιάς και κατασκευάστηκαν βασικά ικριώματα για να προσκολληθούν στο μοντέλο (έκδοση 22, υλοποιούν NV, Leuven, Βέλγιο). Το μοντέλο εκτυπώθηκε σε εκτυπωτή RauS3D PRO2 (Raise3D Technologies, Irvine, CA) χρησιμοποιώντας νήμα θερμοπλαστικής πολυουρεθάνης (TPU). Για να δείξει τις αρτηρίες του μοντέλου, το τυπωμένο υλικό υποστήριξης TPU έπρεπε να αφαιρεθεί και τα αιμοφόρα αγγεία ζωγραφισμένα με κόκκινο ακρυλικό.
Φοιτητές Ιατρικής Πρώτου έτους στη Σχολή Ιατρικής του Lee Kong Chiang κατά το ακαδημαϊκό έτος 2020-2021 (n = 163, 94 αρσενικά και 69 θηλυκά) έλαβαν πρόσκληση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου να συμμετάσχουν σε αυτή τη μελέτη ως εθελοντική δραστηριότητα. Το τυχαιοποιημένο πείραμα διασταυρούμενης περιόδου πραγματοποιήθηκε σε δύο στάδια, πρώτα με τομή καρδιάς και στη συνέχεια με τομή του λαιμού. Υπάρχει μια περίοδος έκπλυσης έξι εβδομάδων μεταξύ των δύο σταδίων για την ελαχιστοποίηση των υπολειμματικών αποτελεσμάτων. Και στα δύο στάδια, οι μαθητές ήταν τυφλοί σε θέματα μάθησης και ομαδικές εργασίες. Όχι περισσότερο από έξι άτομα σε μια ομάδα. Οι σπουδαστές που έλαβαν πλαστικά δείγματα στο πρώτο βήμα έλαβαν μοντέλα 3DP στο δεύτερο βήμα. Σε κάθε στάδιο, και οι δύο ομάδες λαμβάνουν μια εισαγωγική διάλεξη (30 λεπτά) από τρίτο (ανώτερο δάσκαλο), ακολουθούμενη από αυτο-μελέτη (50 λεπτά) χρησιμοποιώντας τα παρεχόμενα εργαλεία και τα φυλλάδια.
Η λίστα ελέγχου COREQ (Περιεκτικά κριτήρια για ποιοτική έρευνα) χρησιμοποιείται για την καθοδήγηση ποιοτικής έρευνας.
Οι μαθητές παρείχαν σχόλια σχετικά με το ερευνητικό μάθημα μέσω μιας έρευνας που περιελάμβανε τρεις ανοιχτές ερωτήσεις σχετικά με τα δυνατά σημεία, τις αδυναμίες και τις ευκαιρίες ανάπτυξης. Και οι 96 ερωτηθέντες έδωσαν απαντήσεις ελεύθερης μορφής. Στη συνέχεια, οκτώ εθελοντές φοιτητών (n = 8) συμμετείχαν στην ομάδα εστίασης. Διεξήχθησαν συνεντεύξεις στο Κέντρο Εκπαίδευσης Ανατομίας (όπου διεξήχθησαν τα πειράματα) και διεξήχθησαν από τον ερευνητή 4 (Ph.D.), έναν άνδρα εκπαιδευτή μη ανατομίας με πάνω από 10 χρόνια εμπειρίας διευκόλυνσης TBL, αλλά δεν εμπλέκεται στην ομάδα μελέτης εκπαίδευση. Οι μαθητές δεν γνώριζαν τα προσωπικά χαρακτηριστικά των ερευνητών (ούτε την ερευνητική ομάδα) πριν από την έναρξη της μελέτης, αλλά το έντυπο συγκατάθεσης τους ενημέρωσε για το σκοπό της μελέτης. Μόνο ο ερευνητής 4 και οι μαθητές συμμετείχαν στην ομάδα εστίασης. Ο ερευνητής περιέγραψε την ομάδα εστίασης στους μαθητές και τους ρώτησε αν θα ήθελαν να συμμετάσχουν. Μοιράστηκαν την εμπειρία τους στην εκμάθηση 3D εκτύπωσης και πλαστοποίησης και ήταν πολύ ενθουσιώδεις. Ο διευκολυντής ζήτησε έξι κορυφαίες ερωτήσεις για να ενθαρρύνουν τους μαθητές να εργαστούν μέσω (Συμπληρωματικό Υλικό 1). Παραδείγματα περιλαμβάνουν τη συζήτηση των πτυχών των ανατομικών οργάνων που προωθούν τη μάθηση και τη μάθηση και το ρόλο της ενσυναίσθησης στη συνεργασία με τέτοια δείγματα. «Πώς θα περιγράφατε την εμπειρία σας για τη μελέτη της ανατομίας χρησιμοποιώντας πλαστίνα δείγματα και τρισδιάστατα τυπωμένα αντίγραφα;» ήταν το πρώτο ζήτημα της συνέντευξης. Όλες οι ερωτήσεις είναι ανοικτές, επιτρέποντας στους χρήστες να απαντούν ελεύθερα σε ερωτήσεις χωρίς προκατειλημμένες περιοχές, επιτρέποντας την ανάκαμψη νέων δεδομένων και να ξεπεραστούν οι προκλήσεις με εργαλεία μάθησης. Οι συμμετέχοντες δεν έλαβαν καταγραφή σχολίων ή ανάλυσης των αποτελεσμάτων. Ο εθελοντικός χαρακτήρας της μελέτης απέφυγε τον κορεσμό των δεδομένων. Ολόκληρη η συνομιλία ήταν μαγνητοσκόπηση για ανάλυση.
Η καταγραφή της ομάδας εστίασης (35 λεπτά) μεταγράφηκε κατά λέξη και αποπροσωποποιήθηκε (χρησιμοποιήθηκαν ψευδώνυμα). Επιπλέον, συλλέχθηκαν ερωτήσεις ανοιχτού τύπου ερωτηματολογίου. Οι μεταγραφές της ομάδας εστίασης και οι ερωτήσεις έρευνας εισήχθησαν σε υπολογιστικό φύλλο Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA) για τριγωνισμό δεδομένων και συσσωμάτωση για να ελέγξουν συγκρίσιμα ή συνεπή αποτελέσματα ή νέα αποτελέσματα [41]. Αυτό γίνεται μέσω θεωρητικής θεματικής ανάλυσης [41, 42]. Οι απαντήσεις κειμένου κάθε μαθητή προστίθενται στο συνολικό αριθμό απαντήσεων. Αυτό σημαίνει ότι τα σχόλια που περιέχουν πολλαπλές προτάσεις θα αντιμετωπίζονται ως ένα. Απαντήσεις με μηδενικό, καμία ή όχι ετικέτες παρατηρήσεων θα αγνοηθούν. Τρεις ερευνητές (γυναίκα ερευνητής με διδακτορικό δίπλωμα, γυναίκα ερευνητής με μεταπτυχιακό δίπλωμα, και άνδρας βοηθός με πτυχίο στη μηχανική και 1-3 χρόνια ερευνητικής εμπειρίας στην ιατρική εκπαίδευση) ανεξάρτητα επαγωγικά κωδικοποιημένα μη δομημένα δεδομένα. Τρεις προγραμματιστές χρησιμοποιούν πραγματικά μαξιλαράκια για να κατηγοριοποιήσουν τις σημειώσεις μετά από ομοιότητες και διαφορές. Διεξήχθησαν αρκετές συνεδρίες για τους κώδικες παραγγελίας και ομάδας μέσω συστηματικής και επαναληπτικής αναγνώρισης προτύπων, όπου οι κωδικοί ομαδοποιήθηκαν για τον εντοπισμό υποτονικών (ειδικά ή γενικά χαρακτηριστικά όπως τα θετικά και αρνητικά χαρακτηριστικά των μαθησιακών εργαλείων) τα οποία στη συνέχεια σχημάτισαν γενικά θέματα [41]. Για να επιτευχθεί η συναίνεση, ένας 6 άνδρας ερευνητής (Ph.D.) με 15 χρόνια εμπειρίας στη διδασκαλία της ανατομίας ενέκρινε τα τελικά θέματα.
Σύμφωνα με τη δήλωση του Ελσίνκι, το Συμβούλιο Θεσμικής Ανασκόπησης του Τεχνολογικού Πανεπιστημίου Nanyang (IRB) (2019-09-024) αξιολόγησε το πρωτόκολλο μελέτης και έλαβε τις απαραίτητες εγκρίσεις. Οι συμμετέχοντες έδωσαν ενημερωμένη συγκατάθεση και ενημερώθηκαν για το δικαίωμά τους να αποσυρθούν από τη συμμετοχή ανά πάσα στιγμή.
Ενενήντα έξι προπτυχιακοί φοιτητές πρώτου έτους παρείχαν πλήρη συγκατάθεση, βασικά δημογραφικά στοιχεία όπως το φύλο και την ηλικία, και δεν δήλωσαν καμία προηγούμενη επίσημη κατάρτιση στην ανατομία. Η φάση Ι (καρδιά) και η φάση ΙΙ (ανατομή του λαιμού) αφορούσαν 63 συμμετέχοντες (33 άνδρες και 30 γυναίκες) και 33 συμμετέχοντες (18 άνδρες και 15 γυναίκες), αντίστοιχα. Η ηλικία τους κυμαίνονταν από 18 έως 21 έτη (μέση τιμή ± τυπική απόκλιση: 19,3 ± 0,9) έτη. Και οι 96 μαθητές απάντησαν στο ερωτηματολόγιο (χωρίς αποχώρηση) και 8 μαθητές έλαβαν μέρος σε ομάδες εστίασης. Υπήρχαν 278 ανοιχτά σχόλια σχετικά με τα πλεονεκτήματα, τα μειονεκτήματα και τις ανάγκες βελτίωσης. Δεν υπήρξαν ασυνέπειες μεταξύ των δεδομένων που αναλύθηκαν και της έκθεσης των ευρημάτων.
Καθ 'όλη τη διάρκεια των συζητήσεων της ομάδας εστίασης και των απαντήσεων των ερευνών προέκυψαν τέσσερα θέματα: η αντιληπτή αυθεντικότητα, η θεμελιώδης κατανόηση και η πολυπλοκότητα, η στάση του σεβασμού και της φροντίδας, η πολυτροπικότητα και η ηγεσία (Εικόνα 2). Κάθε θέμα περιγράφεται λεπτομερέστερα παρακάτω.
Τα τέσσερα θέματα-αντιληπτή αυθεντικότητα, θεμελιώδη κατανόηση και πολυπλοκότητα, σεβασμός και φροντίδα και προτίμηση για τα μέσα μάθησης-βασίζονται στη θεματική ανάλυση των ερωτήσεων ανοικτών ερευνών και των συζητήσεων ομάδων εστίασης. Τα στοιχεία στα μπλε και τα κίτρινα κουτιά αντιπροσωπεύουν τις ιδιότητες του επιμεταλλωμένου δείγματος και του μοντέλου 3DP, αντίστοιχα. 3DP = 3D εκτύπωση
Οι μαθητές θεώρησαν ότι τα πλαστνωμένα δείγματα ήταν πιο ρεαλιστικά, είχαν φυσικά χρώματα πιο αντιπροσωπευτικά των πραγματικών πτώματος και είχαν λεπτότερες ανατομικές λεπτομέρειες από τα μοντέλα 3DP. Για παράδειγμα, ο προσανατολισμός των μυϊκών ινών είναι πιο εμφανής σε πλαστικοποιημένα δείγματα σε σύγκριση με μοντέλα 3DP. Αυτή η αντίθεση εμφανίζεται στην παρακάτω δήλωση.
"... πολύ λεπτομερής και ακριβής, όπως από ένα πραγματικό άτομο (C17 συμμετέχων, αναθεώρηση πλαστικοποίησης ελεύθερης μορφής)."
Οι μαθητές σημείωσαν ότι τα εργαλεία 3DP ήταν χρήσιμα για την εκμάθηση της βασικής ανατομίας και την αξιολόγηση των μεγάλων μακροσκοπικών χαρακτηριστικών, ενώ τα πλαστικοποιημένα δείγματα ήταν ιδανικά για την περαιτέρω επέκταση των γνώσεων και της κατανόησης των σύνθετων ανατομικών δομών και περιοχών. Οι μαθητές θεώρησαν ότι παρόλο που και τα δύο όργανα ήταν ακριβή αντίγραφα μεταξύ τους, έλειπαν πολύτιμες πληροφορίες όταν εργάζονταν με μοντέλα 3DP σε σύγκριση με τα πλαστικά δείγματα. Αυτό εξηγείται στην παρακάτω δήλωση.
"... Υπήρξαν κάποιες δυσκολίες όπως ... Μικρές λεπτομέρειες όπως το Fossa Ovale ... Γενικά ένα 3D μοντέλο της καρδιάς μπορεί να χρησιμοποιηθεί ... για το λαιμό, ίσως θα μελετήσω το μοντέλο πλαστικοποίησης πιο με αυτοπεποίθηση (συμμετέχων PA1, 3DP, συζήτηση ομάδας εστίασης") .
"... Οι ακαθάριστες δομές μπορούν να παρατηρηθούν ... λεπτομερώς, τα δείγματα 3DP είναι χρήσιμα για τη μελέτη, για παράδειγμα, τις πιο χονδροειδείς δομές (και) μεγαλύτερες, εύκολα αναγνωρίσιμα πράγματα όπως οι μύες και τα όργανα ... ίσως (για) άτομα που μπορεί να μην έχουν πρόσβαση σε πλαστικοποιημένα δείγματα ( PA3 Συμμετέχων;
Οι φοιτητές εξέφρασαν μεγαλύτερο σεβασμό και ανησυχία για τα πλαστικά δείγματα, αλλά ανησυχούσαν επίσης για την καταστροφή της δομής λόγω της ευθραυστότητας και της έλλειψης ευελιξίας. Αντίθετα, οι μαθητές προστέθηκαν στην πρακτική τους εμπειρία, συνειδητοποιώντας ότι τα μοντέλα 3DP θα μπορούσαν να αναπαραχθούν εάν καταστραφούν.
"... τείνουμε επίσης να είμαστε πιο προσεκτικοί με τα πρότυπα πλαστοποίησης (συμμετέχων PA2, πλαστιοποίηση, συζήτηση ομάδας εστίασης)".
"... για δείγματα πλαστιοποίησης, είναι σαν ... κάτι που έχει διατηρηθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Εάν το έσπασα ... Νομίζω ότι ξέρουμε ότι μοιάζει με πιο σοβαρή ζημιά επειδή έχει ιστορία (συμμετέχων στο PA3, πλαστιοποίηση, συζήτηση ομάδας εστίασης). "
"Τα τρισδιάστατα τυπωμένα μοντέλα μπορούν να παραχθούν σχετικά και εύκολα ... καθιστώντας τα 3D μοντέλα προσβάσιμα σε περισσότερους ανθρώπους και διευκολύνοντας τη μάθηση χωρίς να χρειάζεται να μοιράζονται δείγματα (i38 συνεισφέροντος, 3DP, ελεύθερη αναθεώρηση κειμένου)".
"... με μοντέλα 3D μπορούμε να παίξουμε λίγο χωρίς να ανησυχούμε πάρα πολύ για την καταστροφή τους, όπως τα καταστροφικά δείγματα ... (PA2 συμμετέχοντας, 3DP, συζήτηση ομάδας εστίασης)."
Σύμφωνα με τους μαθητές, ο αριθμός των πλαστοποιημένων δειγμάτων είναι περιορισμένος και η πρόσβαση σε βαθύτερες δομές είναι δύσκολη λόγω της ακαμψίας τους. Για το μοντέλο 3DP, ελπίζουν να βελτιώσουν περαιτέρω τις ανατομικές λεπτομέρειες με την προσαρμογή του μοντέλου σε τομείς ενδιαφέροντος για εξατομικευμένη μάθηση. Οι μαθητές συμφώνησαν ότι τόσο τα πλαστικοποιημένα όσο και τα μοντέλα 3DP μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με άλλους τύπους εργαλείων διδασκαλίας όπως ο πίνακας ανατομής για την ενίσχυση της μάθησης.
"Ορισμένες βαθιές εσωτερικές δομές είναι ελάχιστα ορατές (συμμετέχων C14, πλαστιοποίηση, σχολιασμό ελεύθερης μορφής)."
"Ίσως οι πίνακες αυτοψίας και άλλες μέθοδοι θα ήταν μια πολύ χρήσιμη προσθήκη (μέλος C14, πλαστιοποίηση, ελεύθερη αναθεώρηση κειμένου)."
"Με τη διασφάλιση ότι τα μοντέλα 3D είναι καλά λεπτομερή, μπορείτε να έχετε ξεχωριστά μοντέλα που εστιάζουν σε διαφορετικές περιοχές και διαφορετικές πτυχές, όπως τα νεύρα και τα αιμοφόρα αγγεία (συμμετέχοντος I26, 3DP, δωρεάν αναθεώρηση κειμένου)."
Οι μαθητές πρότειναν επίσης να συμπεριληφθεί μια επίδειξη για τον δάσκαλο να εξηγήσει πώς να χρησιμοποιήσει σωστά το μοντέλο ή πρόσθετη καθοδήγηση σχετικά με σχολιασμένες δείγμα εικόνες για να διευκολύνει τη μελέτη και την κατανόηση στις σημειώσεις διαλέξεων, αν και αναγνώρισαν ότι η μελέτη σχεδιάστηκε ειδικά για αυτοδιδασκαλία.
"... Εκτιμώ το ανεξάρτητο ύφος της έρευνας ... ίσως περισσότερη καθοδήγηση θα μπορούσε να παρασχεθεί με τη μορφή τυπωμένων διαφανειών ή ορισμένων σημειώσεων ... (συμμετέχων C02, δωρεάν σχόλια κειμένου εν γένει)".
"Εμπειρογνώμονες περιεχομένου ή πρόσθετα οπτικά εργαλεία, όπως κινούμενα σχέδια ή βίντεο, μπορούν να μας βοηθήσουν να κατανοήσουμε καλύτερα τη δομή των 3D μοντέλων (μέλος C38, δωρεάν κριτικές κειμένου γενικά)".
Οι φοιτητές ιατρικής πρώτου έτους ρωτήθηκαν για τη μαθησιακή τους εμπειρία και την ποιότητα των 3D τυπωμένων και πλαστικοποιημένων δειγμάτων. Όπως αναμενόταν, οι μαθητές διαπίστωσαν ότι τα πλαστικοποιημένα δείγματα είναι πιο ρεαλιστικά και ακριβή από τα τρισδιάστατα τυπωμένα. Αυτά τα αποτελέσματα επιβεβαιώνονται με προκαταρκτική μελέτη [7]. Δεδομένου ότι τα αρχεία γίνονται από δωρεά πτώματα, είναι αυθεντικά. Αν και ήταν ένα αντίγραφο 1: 1 ενός πλαστινοποιημένου δείγματος με παρόμοια μορφολογικά χαρακτηριστικά [8], το τρισδιάστατο μοντέλο που βασίζεται σε πολυμερές θεωρήθηκε λιγότερο ρεαλιστικό και λιγότερο ρεαλιστικό, ειδικά σε μαθητές στους οποίους ήταν λεπτομέρειες όπως οι άκρες του οβάλ φουρά Δεν είναι ορατό στο μοντέλο 3DP της καρδιάς σε σύγκριση με το πλαστινοποιημένο μοντέλο. Αυτό μπορεί να οφείλεται στην ποιότητα της εικόνας CT, η οποία δεν επιτρέπει σαφή οριοθέτηση των ορίων. Ως εκ τούτου, είναι δύσκολο να ταξινομηθούν τέτοιες δομές στο λογισμικό τμηματοποίησης, το οποίο επηρεάζει τη διαδικασία εκτύπωσης 3D. Αυτό μπορεί να προκαλέσει αμφιβολίες σχετικά με τη χρήση εργαλείων 3DP, καθώς φοβούνται ότι θα χαθούν σημαντικές γνώσεις εάν δεν χρησιμοποιούνται τυπικά εργαλεία όπως πλαστικοποιημένα δείγματα. Οι σπουδαστές που ενδιαφέρονται για χειρουργική εκπαίδευση μπορεί να είναι απαραίτητο να χρησιμοποιούν πρακτικά μοντέλα [43]. Τα τρέχοντα αποτελέσματα είναι παρόμοια με προηγούμενες μελέτες που διαπίστωσαν ότι τα πλαστικά μοντέλα [44] και τα δείγματα 3DP δεν έχουν την ακρίβεια των πραγματικών δειγμάτων [45].
Προκειμένου να βελτιωθεί η προσβασιμότητα των σπουδαστών και επομένως η ικανοποίηση των μαθητών, πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη το κόστος και η διαθεσιμότητα των εργαλείων. Τα αποτελέσματα υποστηρίζουν τη χρήση μοντέλων 3DP για την απόκτηση ανατομικών γνώσεων λόγω της οικονομικά αποδοτικής κατασκευής τους [6, 21]. Αυτό συμβαδίζει με μια προηγούμενη μελέτη που έδειξε συγκρίσιμη αντικειμενική απόδοση πλαστικοποιημένων μοντέλων και μοντέλων 3DP [21]. Οι μαθητές θεώρησαν ότι τα μοντέλα 3DP ήταν πιο χρήσιμα για τη μελέτη των βασικών ανατομικών εννοιών, οργάνων και χαρακτηριστικών, ενώ τα πλαστικά δείγματα ήταν πιο κατάλληλα για τη μελέτη σύνθετης ανατομίας. Επιπλέον, οι μαθητές υποστήριξαν τη χρήση μοντέλων 3DP σε συνδυασμό με τα υπάρχοντα δείγματα πτώσης και τη σύγχρονη τεχνολογία για τη βελτίωση της κατανόησης των μαθητών της ανατομίας. Πολλαπλοί τρόποι για να αντιπροσωπεύετε το ίδιο αντικείμενο, όπως η χαρτογράφηση της ανατομίας της καρδιάς χρησιμοποιώντας πτώματα, 3D εκτύπωση, σαρώσεις ασθενών και εικονικά μοντέλα 3D. Αυτή η πολυεπίπεδη προσέγγιση επιτρέπει στους μαθητές να επεξηγούν την ανατομία με διαφορετικούς τρόπους, να επικοινωνούν με αυτό που έχουν μάθει με διαφορετικούς τρόπους και να εμπλέκουν τους μαθητές με διαφορετικούς τρόπους [44]. Οι έρευνες έχουν δείξει ότι τα αυθεντικά μαθησιακά υλικά, όπως τα εργαλεία πτωμάτων, μπορεί να είναι πρόκληση για ορισμένους μαθητές όσον αφορά το γνωστικό φορτίο που σχετίζεται με την ανατομία της μάθησης [46]. Η κατανόηση του αντίκτυπου του γνωστικού φορτίου στην εκμάθηση των μαθητών και την εφαρμογή τεχνολογιών για τη μείωση του γνωστικού φορτίου για τη δημιουργία ενός καλύτερου μαθησιακού περιβάλλοντος είναι κρίσιμη [47, 48]. Πριν από την εισαγωγή των μαθητών σε πτητικό υλικό, τα μοντέλα 3DP μπορούν να είναι μια χρήσιμη μέθοδος για να επιδείξουν βασικές και σημαντικές πτυχές της ανατομίας προκειμένου να μειωθεί το γνωστικό φορτίο και να βελτιωθεί η μάθηση. Επιπλέον, οι μαθητές μπορούν να πάρουν τα μοντέλα 3DP στο σπίτι για αναθεώρηση σε συνδυασμό με εγχειρίδια και υλικά διαλέξεων και να επεκτείνουν τη μελέτη της ανατομίας πέρα από το εργαστήριο [45]. Ωστόσο, η πρακτική της αφαίρεσης των εξαρτημάτων 3DP δεν έχει ακόμη εφαρμοστεί στο ίδρυμα του συγγραφέα.
Σε αυτή τη μελέτη, τα πλαστινοποιημένα δείγματα ήταν πιο σεβαστά από τα αντίγραφα 3DP. Αυτό το συμπέρασμα είναι σύμφωνο με προηγούμενες έρευνες που δείχνουν ότι τα πτωτικά δείγματα ως ο σεβασμός και η ενσυναίσθηση του "πρώτου ασθενούς", ενώ τα τεχνητά μοντέλα δεν [49]. Ο ρεαλιστικός πλαστινωμένος ανθρώπινος ιστός είναι οικείος και ρεαλιστικός. Η χρήση πτωματικού υλικού επιτρέπει στους μαθητές να αναπτύξουν ανθρωπιστικά και ηθικά ιδεώδη [50]. Επιπλέον, οι αντιλήψεις των μαθητών σχετικά με τα πρότυπα πλαστοποίησης μπορεί να επηρεαστούν από την αυξανόμενη γνώση τους σχετικά με τα προγράμματα δωρεάς πτώσης ή/και τη διαδικασία πλαστοποίησης. Η πλαστοποίηση δωρίζει πτώματα που μιμούνται την ενσυναίσθηση, τον θαυμασμό και την ευγνωμοσύνη που οι μαθητές αισθάνονται για τους δωρητές τους [10, 51]. Αυτά τα χαρακτηριστικά διακρίνουν τους ανθρωπιστικούς νοσηλευτές και, εάν καλλιεργηθούν, μπορούν να τους βοηθήσουν να προχωρήσουν επαγγελματικά, εκτιμώντας και συνειδητοποιώντας τους ασθενείς [25, 37]. Αυτό είναι συγκρίσιμο με τους σιωπηλούς δασκάλους χρησιμοποιώντας υγρή ανθρώπινη ανατομή [37,52,53]. Δεδομένου ότι τα δείγματα για πλαστιοποίηση δωρήθηκαν από πτώματα, θεωρήθηκαν ως σιωπηλοί δάσκαλοι από τους μαθητές, οι οποίοι κέρδισαν σεβασμό για αυτό το νέο εργαλείο διδασκαλίας. Παρόλο που γνωρίζουν ότι τα μοντέλα 3DP κατασκευάζονται από μηχανές, εξακολουθούν να απολαμβάνουν τη χρήση τους. Κάθε ομάδα αισθάνεται φροντισμένη και το μοντέλο αντιμετωπίζεται με προσοχή για να διατηρήσει την ακεραιότητά του. Οι μαθητές μπορεί ήδη να γνωρίζουν ότι τα μοντέλα 3DP δημιουργούνται από δεδομένα ασθενών για εκπαιδευτικούς σκοπούς. Στο ίδρυμα του συγγραφέα, πριν οι μαθητές ξεκινήσουν την επίσημη μελέτη της ανατομίας, δίνεται μια εισαγωγική ανατομία στην ιστορία της ανατομίας, μετά την οποία οι μαθητές κάνουν όρκο. Ο κύριος σκοπός του όρκου είναι να ενσταλάξει στους μαθητές μια κατανόηση των ανθρωπιστικών αξιών, σεβασμό για ανατομικά μέσα και επαγγελματισμό. Ο συνδυασμός ανατομικών οργάνων και δέσμευσης μπορεί να βοηθήσει να ενσταλάξει μια αίσθηση φροντίδας, σεβασμού και ίσως να υπενθυμίσει στους μαθητές τις μελλοντικές τους ευθύνες προς τους ασθενείς [54].
Σε ό, Ωστόσο, οι ανησυχίες σχετικά με τη διαταραχή της δομής των επιμεταλλωμένων δειγμάτων επισημάνθηκαν κατά τη διάρκεια των συζητήσεων της ομάδας εστίασης. Αυτή η παρατήρηση επιβεβαιώνεται από προηγούμενες μελέτες για πλαστικοποιημένα δείγματα [9, 10]. Οι χειρισμοί δομής, ειδικά τα μοντέλα του λαιμού, είναι απαραίτητοι για να εξερευνήσετε βαθύτερες δομές και να κατανοήσετε τις τρισδιάστατες χωρικές σχέσεις. Η χρήση της αφής (αφής) και των οπτικών πληροφοριών βοηθά τους μαθητές να σχηματίσουν μια πιο λεπτομερή και πλήρη πνευματική εικόνα των τρισδιάστατων ανατομικών τμημάτων [55]. Μελέτες έχουν δείξει ότι η αφής χειραγώγηση των φυσικών αντικειμένων μπορεί να μειώσει το γνωστικό φορτίο και να οδηγήσει σε καλύτερη κατανόηση και διατήρηση πληροφοριών [55]. Έχει προταθεί ότι η συμπλήρωση μοντέλων 3DP με πλαστικοποιημένα δείγματα μπορούν να βελτιώσουν την αλληλεπίδραση των μαθητών με τα δείγματα χωρίς φόβο να καταστραφούν οι δομές.
Χρόνος δημοσίευσης: Ιουλ-21-2023